Структура и устав

Полезни връзки

СТАНОВИЩЕ

01-09-2015

Относно: Проект на наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Индикатори на системата на здравеопазването”, публикуван за обществено обсъждане на страницата на Министерството на здравеопазването на 14 август 2015 г.

ДО

Д-Р ПЕТЪР МОСКОВ

МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

КОПИЕ ДО:

Д-Р ДАНИЕЛА ДАРИТКОВА

ПРЕДСЕДАТЕЛ НА КОМИСИЯ ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО

КОПИЕ ДО:

Д-Р ГЛИНКА КОМИТОВ

УПРАВИТЕЛ НА НЗОК

СТАНОВИЩЕ

Относно: Проект на наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Индикатори на системата на здравеопазването”, публикуван за обществено обсъждане на страницата на Министерството на здравеопазването на 14 август 2015 г.

Уважаеми г-н Министър,

Българският лекарски съюз приветства идеята за оценка на качеството в системата на здравеопазване. Това е правилната посока. Качеството на медицинската помощ е общо понятие, свързано с медицинската дейност и отразява различни аспекти от тази дейност – организация на системата на здравеопазване като цяло, структура на отделното лечебно заведение, взаимоотношенията между лечебните заведения, обемът на медицинските грижи, взаимоотношенията с пациентите, вкл. тяхната удовлетвореност, резултатите от тази дейност за конкретния пациент, за лечебното заведение и за обществото като цяло. Оценката на качеството трябва да бъде комплексна, да може да разграничи добре работещите лечебни заведения и да може да идентифицира областите, където е необходимо да се приложат допълнителни усилия. Оценката на качеството не следва да води до рестрикции, а да стимулира лечебните заведения да се стремят към предоставяне на по-добри здравни грижи, вкл. чрез финансови стимули за постигане на по-добро качество. Качеството в системата на здравеопазване обхваща всички нейни аспекти - доболнична първична и доболнична специализирана помощ, както и болнична помощ, което прави задачата по консенсусно определяне и въвеждането на подходящи индикатори, сложна и времеемка. Важността на начинанието предполага задълбочен анализ на вече изработените или адаптирани документи на различните сдружения, дружества, асоциации и др. и широк дебат по темата, в който участие трябва да вземат всички заинтересовани страни. Само така разработени, индикаторите биха имали положителен ефект върху системата на здравеопазване.

Публикуваният за обществено обсъждане на електронната страница на Министеството на здравеопазването Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Индикатори на системата на здравеопазването”, вероятно е опит за въвеждане на индикатори за оценка на качеството. Считаме, че Проектът се нуждае от основна преработка по следните причини:

По своето съдържание Проектът не може да отговори на определението „медицински стандарт“, тъй като регламентира записа, обработката и анализа на медико-статистическа информация, която след статистическа обработка трябва да бъде периодично докладвана. Липсва дефиниция на качеството, без която е невъзможно да се определят целите и скалите за оценка на който и да е индикатор.
Проектът прави опит да въведе известен брой медико-статистически показатели, които се интерпретират като “индикатори за качество”, “индикатори за отклонение в диагностиката“ и „индикатори за безопасност“, без да измерват крайни резултати. Липсва системен подход в Проекта при конкретния избор на индикатори. Не е обоснована и класификацията им към един или друг подвид нито в самата наредба, нито в мотивите към проекта. Някои от индикаторите представляват медико-статистическите показатели и са предмет на Наредба № 1 от 2013 г. за предоставяне на медико-статистическа информация и на информация за медицинската дейност на лечебните заведения.
“Индикатор” по дефиниция е показател, който се сравнява обикновено със скала за норма, минимални, приемливи и максимални стойности Липсата на такава скала би довело до изразена субективност при отчитането на съответствието между извършената дейност и желаните показатели, което би компрометирало ролята на Проекта като инструмент за подобряване на качеството. Индикаторите трябва да предоставят информация за процесите в медицинската практика, за тяхната хронология, верижност и логичност. По своята същност измерването на резултатите в здравеопазването е отделен процес, в който голяма роля имат обстоятелства, върху които лечебните заведения нямат влияние, като например взаимоотношенията между отделните лечебни заведения (организацията на системата на здравеопазване като цяло), поведението на пациента (степен на съдействие на лечението, степен на придържане към препоръките), индивидуални особености на пациента и случайни фактори. В предложения Проект тези две теми са неудачно смесени, което считаме за неправилно.
Засегнати са правата на пациента, без да става ясно тяхното място в този проект на нормативен документ. Пациентите имат много права, част от които не са свързани по никакъв начин с дейността на лечебните заведения (напр. участие в органите на управление на НЗОК чрез свои представители). Може би по-удачно би било те да бъдат застъпени в бъдещ Закон за пациента, заедно със задълженията на пациентите. Частичен индикатор на качеството на междуличностните взаимоотношения би могло да бъде удовлетворението на пациентите, но само ако е измерено чрез структурирана анкета, включваща различни аспекти от дейността (спазване на графика за прием, организация на работата в лечебното заведение, отношение на персонала към пациентите, хигиена, включване на пациента във вземане на решения, предоставяне на информация и др.). При оценката на мнението на пациентите не трябва да се забравя, че пациент може да изрази задоволство от некачествена медицинска дейност и обратно – да бъде неудовлетворен от висококачествена медицинска дейност, тъй като не познава техническата страна на качеството в медицината и съди за качеството по междуличностните отношения и по резултатите за себе си.
Методиката, по която е изготвено Приложение № 1, не ни е известна и не успяхме да установим логическата връзка между отделните му части.
Проектът задължава лечебните заведения (ПИМП, СИМП и БП) да финансират, организират и управляват процеси по статистическа обработка на данни, резултатите от които нямат отношение към основната дейност на лечебните заведения, а ползват институциите. Начинът, по който се предлага да се събират статистическите данни, неправилно наричани в наредбата „индикатори“, крие огромен потенциал от грешки и деформация на информацията. Считаме, че лечебните заведения трябва да бъдат ангажирани само с въвеждането на първични данни, свързани с медицинското обслужване на всеки един пациент, като обработката на данните следва да се извършва без прякото участие на изпълнителите на медицинска помощ.
Проектът предвижда сериозна финансова тежест за всички изпълнители на медицинска помощ. ПИМП и СИМП ще трябва да отделят финансов ресурс за закупуване на хардуер, отговарящ на изискванията на Проекта и актуализация на софтуерните продукти, с които работят. Лечебните заведения за болнична помощ, освен за хардуер и софтуер, ще трябва да назначат на трудов договор допълнителен висококвалифициран персонал, за да отговорят на изискванията в Проекта, без да е ясно как ще бъде осигурено финансирането за тази дейност. Остават открити въпросите каква е връзката на броя специалисти по “информатика” и броя на леглата и защо е необходим статистик на щат, при наличен софтуерен продукт(?). Наредбата по философия би трябвало да стимулира ефективността и качеството, но на практика текстовете в нея възпрепятстват ЛЗ да инвестират в качество. В допълнение, непонятен остава за нас опитът за въвеждане на изискване за минимални площи в кв м, когато говорим за високи технологии, облачни технологии, аутсорсинг и т.н. Отново настояваме лечебните заведения да бъдат ангажирани само с попълване на първичните данни за извършената от тях дейност за всеки пациент (дори и в разширен вариант, позволяващ последващия анализ), като всички последващи анализи на въведените данни следва да се извършват от институциите, в зависимост от необходимата им информация за вземането на управленски решения (НЗОК, МЗ, НЦОЗА). Считаме, че финансирането на заложените изисквания (хардуер, персонал, софтуер) следва да се осигури от институцията, която ги изисква (в случая държавата), а не от бюджета на ЛЗ, който и в момента е недостатъчен за осигуряване на желаното качество на медицинска дейност.
Необяснимо е защо за пореден път се изисква докладване на съответствие между реално изпълнение и изисквания на медицински стандарти, след като то е засегнато в не един нормативен документ и проекти на нормативни документи, обект е на контрол и санкцията е отнемане на разрешително за дейност. При настоящата ситуация, опитът за въвеждане на самоконтрол е лишен от смисъл. В тази връзка считаме, че представители на работещите лекари трябва да вземат участие в преработката на стандартите по специалности, която е наложителна във връзка с подготвяните промени в начина на извършване на медицинската дейност.
В Приложения 2-6 липсва системен подход. Не е ясно на каква основа са предложени индикаторите и методите за тяхното изчисляване. Не е ясно кой аспект от медицинската дейност измерват. Не е ясна относителната тежест на отделните индикатори. Съгласно т. 1.2.3 от Проекта, индикаторите имат следните основни характеристики: валидност, надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност, възможност за интерпретация, измеримост, количествена измеримост, времева определеност, значимост, сложност за изпълнение. Част от предложените в Приложенията индикатори не отговарят на една или повече характеристики, описани в т. 1.2.3., а други не са ясно формулирани като дефиниция и начин на изчисление. Не е ясно дали при изчисляване на индикаторите се вземат предвид ЗОЛ с непрекъснати осигурителни права или всички пациенти. Част от индикаторите по дефиниция предполагат неточна информация поради деформации в здравната система. По тези причина считаме, че за да могат да бъдат приложени в практиката, индикаторите следва да се преработят.
Считаме, че индикаторите по Приложение 2 и Приложение 3, измерващи сходни аспекти от медицинската дейност в извънболничната помощ, трябва да се дефинират и изчисляват по един и същи начин. Не считаме за правилно аналогични дейности в ПИМП и СИМП (дейност по лечение на остри заболявания, профилактични дейности, дейност по диспансерно наблюдение) да се оценяват по различни по брой, вид и начин на изчисление индикатори.
Коментари по приложение № 2 – индикатори в ПИМП.

№	Индикатори	Начин на изчисление	Коментар
1.	Обхват на извършените профилактични прегледи от общопрактикуващите лекари на лица над 18 години, които не са на диспансерно наблюдение. /относителен дял/	Броят обхванати лица над 18 години с профилактични прегледи от общопрактикуващ лекар, умножен по 100 и разделен на общия брой лица над 18 години, регистрирани при общопрактикуващия лекар.	Не е показател за качество. Може да бъде индикатор, ако е осигурена възможност (регулативни стандарти) да бъдат извършени профилактични прегледи на всички лица. В момента има осигурена от НЗОК възможност за извършване на профилактични прегледи и изследвания само за 50 % от подлежащите. Освен това формулата е сгрешена, тъй като общия брой лица над 18 години, регистрирани при общопрактикуващия лекар не са извадени броя лица на диспансерно наблюдения, както изисква дефиницията на индикатора. Не е ясно и защо диспансеризираните лица са изключени от дефиницията на индикатора.
2.	Обхват на извършените профилактични прегледи от общопрактикуващите лекари на лица над 18 години от рискови групи: 2.1. сърдечно-съдови заболявания; 2.2. злокачествени новообразувания, 2.3. захарен диабет. /относителен дял/	Броят обхванати лица над 18 години с профилактични прегледи от общопрактикуващ лекар от съответната рискова група, умножен по 100 и разделен на общия брой лица над 18 години от съответната рискова група, регистрирани при общопрактикуващия лекар.	Не е показател за качество. В момента няма осигурено финансиране за такива прегледи. Въпреки многократните искания на медицинската общност, в частност на общопрактикуващите лекари, след формирането на рисковите групи в периода 2009-2010 година, НЯМА заложени дейности и осигурено финансиране (нито чрез НЗОК, нито чрез МЗ) за извършването им с оглед коригиране на рисковите фактори и предотвратяване на развитие на заболявания. Многократно са давани предложения за включване на допълнителни прегледи и изследвания за пациентите в рискови групи, което до този момент е без резултат. В тази връзка считаме, че индикатор 2 не отговаря на критериите валидност, чувствителност, безпристрастност, полезност и следва да отпадне от Приложение 2.
3.	Обхват с наблюдение на бременни жени с нормална бременност от общопрактикуващ лекар . /относителен дял/	Броят обхванати с наблюдение бременни жени с нормална бременност, умножен по 100 и разделен на брой регистрирани бременни жени .	Не е показател за качество. Дейността не е обект само на ПИМП. Съществуващата в момента нормативна база позволява избор от страна на бременната кой специалист да наблюдава бременността – общопрактикуващ лекар или специалист акушер-гинеколог. В тази връзка индикаторът не отговаря на критериите валидност, специфичност и значимост.
4.	Обхват с наблюдение на деца от 0 до 18 години от общопрактикуващ лекар. /относителен дял/	Броят обхванати с наблюдение деца 0-18 години, умножен по 100 и разделен на броя регистрирани деца.	Неясна дефиниция. В предложения начин на изчисление не става ясно дали се изчисляват брой деца под наблюдение на ОПЛ (включени в програма Детско здравеопазване) или се изчисляват брой извършени прегледи в рамките на наблюдението.
5.	Обхват на осъществени имунизации спрямо общия брой подлежащи лица, съгласно имунизационния календар. /относителен дял/	Броят обхванати с имунизации лица, умножен по 100 и разделен на броя подлежащи съгласно имунизационния календар.	В предложения начин на изчисление не става ясно дали се изчисляват брой имунизирани деца или се изчисляват брой извършени имунизации. Не отразява въздействието на други фактори върху имунизационния обхват (напр. проблеми с осигуряване на ваксини в последните 2 години)
6.	Съвпадение на насочваща диагноза от общопрактикуващ лекар и окончателна диагноза при планова хоспитализация. /относителен дял/	Броят хоспитализирани със съвпадение на насочваща диагноза от общопрактикуващ лекар и окончателна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя хоспитализирани.	Несполучлив показател за качество в сегашните условия. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр. Нозологичните единици в медицината, които не са в КП и КПр, “изчезнаха". Статистиката ще отчита напълно деформирана картина, различаваща се от действителната заболяемост. В тази връзка считаме, че индикаторът не отговаря на критериите валидност, чувствителност, безпристрастност, полезност и следва да отпадне от Приложение 2.
7.	Относителен дял на хоспитализираните спрямо регистрираните при общопрактикуващ лекар лица.	Броят хоспитализирани лица, умножен по 100 и разделен на броя регистрирани от общопрактикуващ лекар лица.	Несполучлив показател за качество. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр. Налице са съществени деформации в системата на здравеопазване, отразяващи се на този показател
8.	Относителен дял на хоспитализирани спрямо насочени от ОПЛ за хоспитализация.	Броят хоспитализирани лица умножен по 100 и разделено на броя насочени за хоспитализация от ОПЛ лица	Несполучлив показател за качество. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр. Налице са съществени деформации в системата на здравеопазване, отразяващи се на този показател
9.	Основателни жалби спрямо общия брой жалби и брой пациенти.	Броят основателни жалби от пациенти, умножен по 100 и разделен на общия брой жалби на пациенти.	Може да бъде част от оценката на удовлетвореността на пациента, но не и показател за качество. Известен е подходът в съвременни условия за определяне на жалбите като основателни или не. Жалбите могат да бъдат по повод, който не касае медицинската дейност на ЛЗ. Индикаторът не отговаря на критериите надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност, възможност за интерпретация, сложност за изпълнение.
10.	Поддържане на компенсирано състояние на пациенти над 18 години със захарен диабет, които са диспансеризирани само от общопрактикуващ лекар: 10.1. с добър контрол; 10.1. с незадоволителен контрол.	10.1. Относителният дял на лицата с добър контрол на гликирания хемоглобин е равен на броя лица над 18 години с гликиран хемоглобин под 7%, умножен по 100 и разделен на броя лица със захарен диабет, диспансеризирани от общопрактикуващ лекар. 10.2. Относителният дял на лицата с незадоволителен контрол на гликирания хемоглобин е равен на броя лица над 18 години с гликиран хемоглобин над 7%, умножен по 100 и разделен на броя лица със захарен диабет, наблюдавани от общопрактикуващ лекар.	Неподходящи дефиниции и начин на изчисляване, в разрез с общоприетите консенсуси в света и у нас. Липсват междинни стойности на „задоволителен контрол“ . Не е ясно коя точно стойност ще се използва за изчисление – първа, последна, междинна или средноаритметична за годината. Начинът на изчисление на индикатор 10 не отговаря на критериите валидност и полезност. Освен това “индикаторът” не касае крайни резултати.
11.	Поддържане на компенсирано състояние на пациенти с неусложнена хипертония (лека и средностепенна в първи стадий) над 18 години, които са диспансеризиани само от ОПЛ: 11.1. с добър контрол; 11.2. с незадоволителен контрол.	11.1.Относителният дял на лицата със систолично налягане под 140 mm/Hg и диастолично под 90 mm/Hg е равен на броя лица над 18 години със систолично налягане под 140 mm/Hg умножен по 100 и разделено на броя лица с неусложнена хипертония, диспансеризирани от ОПЛ 11.2. Относителният дял на лицата със систолично налягане над 140 mm/Hg и диастолично над 90 mm/Hg е равен на броя лица над 18 години със систолично налягане под 140 mm/Hg, умножен по 100 и разделен на броя лица с неусложнена хипертония, диспансеризирани от общопрактикуващ лекар.	Неподходящи дефиниции и начин на изчисляване, в разрез с общоприетите консенсуси в света и у нас. Липсват междинни стойности на „задоволителен контрол“ . Не е ясно коя точно стойност ще се използва за изчисление – първа, последна, междинна или средноаритметична за годината. Начинът на изчисление на индикатор 11 не отговаря на критериите валидност, надеждност, специфичност, безпристрастност, възпроизводимост, полезност и сложност за изпълнение. Освен това “индикаторът” не касае крайни резултати.
12.	Отписани лица от пациентската листа на общопрактикуващ лекар спрямо общия брой записани пациенти	Броят отписани лица от пациентската листа на общопрактикуващ лекар годишно, умножен по 100 и разделен на общия брой регистрирани при общопрактикуващ лекар.	Не е показател за качество, а за капацитет. Индикаторът не отговаря на критериите валидност, чувствителност, специфичност, полезност, възможност за интерпретация. Ниско информативен
13.	Новозаписани лица в пациентската листа на общопрактикуващ лекар спрямо общия брой записани пациенти.	Броят новозаписани лица в пациентската листа на общопрактикуващ лекар годишно, умножен по 100 и разделен на общия брой регистрирани при общопрактикуващ лекар.	Не е показател за качество, а за капацитет. ндикаторът не отговаря на критериите валидност, чувствителност, специфичност, полезност, възможност за интерпретация. Ниско информативен

СИМП. Оставаме с впечатлението, че не са взети предвид всички видове лечебни заведения за СИМП и проектът на наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Индикатори на системата на здравеопазването” ги третира само и единствено като индивидуални практики, без да се взима предвид наличието на МЦ и ДКЦ.

Коментари по “индикатори” за СИМП

№	Индикатори	Начин на изчисление	Коментари
1.	Обхват на извършените профилактични прегледи съгласно действащата нормативна уредба.	Броят проведени профилактични прегледи, умножен по 100 и разделен на броя подлежащи на профилактични прегледи.	Не е показател за качество. Зависи от външни фактори – регулативни стандарти в ПИМП
2.	Съответствие на прегледите за едно диспансеризирано лице съгласно нормативните изисквания за организация и провеждане на профилактични прегледи и диспансерно наблюдение при лица от 0 до 18 години.	Броят проведени профилактични прегледи на всички диспансеризирани лица до 18 години, умножен по 100 и разделен на броя на диспансеризираните.	Количествен, а не качествен показател, който зависи не само от дейността на лекаря, но и от активността на пациента.
3.	Съвпадение на насочваща и окончателна диагноза при планова хоспитализация. /относителен дял/	Броят хоспитализирани със съвпадение на насочваща и окончателна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя хоспитализирани.	Не е показател за качество. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр и наличието на деформации в системата на здравеопазване
4.	Основателни жалби спрямо общия брой жалби и брой пациенти.	Броят основателни жалби от пациенти, умножен по 100 и разделено на общия брой жалби (пациенти).	Може да бъде част от оценката на удовлетвореността на пациента, но не и показател за качество. Известен е подходът в съвременни условия за определяне на жалбите като основателни или не. Жалбите могат да бъдат по повод, който не касае медицинската дейност на ЛЗ. Индикаторът не отговаря на критериите надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност, възможност за интерпретация, сложност за изпълнение.
5.	Изход при пациенти с остро заболяване: брой случаи спрямо общ брой случаи по дадено заболяване, преминали през специалист и завършили с: 5.1. оздравяване; 5.2. хоспитализиране.	5.1.Броят оздравели пациенти с остро заболяване, умножен по 100 и разделен на броя преминали пациенти с остро заболяване. 5.2.Броят хоспитализирани пациенти с остро заболяване, умножен по 100 и разделен на броя преминали пациенти с остро заболяване.	Не е показател за качество. Не отчита спецификите на различните заболявания и тежестта на пациентите при различните специалисти. Индикаторът не отговаря на критериите валидност, надеждност, чувствителност, полезност, сложност за изпълнение. Начините за изчисляване на индикаторите не могат да бъдат реализирани в резултат на данните, предавани от лекарите по електронен път. Често изходът от заболяването (оздравяване, липса на промяна, влошаване, хоспитализация) се наблюдава в първичната извънболнична помощ след приключване на наблюдението от специалиста от СИМП.
6.	6.1. Относителен дял на преминалите през специалист болни с хронични заболявания от декомпенсирано в компенсирано състояние. 6.2. Относителен дял на преминалите през специалист болни с хронични заболявания от компенсирано в декомпенсирано състояние. 6.3. Относителен дял на починали диспансеризирани пациенти.	6.1. Броят преминали болни с дадено хронично заболяване от декомпенсирано в компенсирано състояние, умножен по 100 и разделен на броя болни от същото заболяване, регистрирани при специалист. 6.3. Броят преминали болни с дадено хронично заболяване от компенсирано в декомпенсирано състояние, умножен по 100 и разделен на броя болни от същото заболяване, регистрирани при специалист. 6.3. Броят починали диспансеризирани, умножен по 100 и разделен на броя диспансеризирани лица при специалист.	Не е показател за качество. Не отчита спецификите на различните заболявания и тежестта на пациентите при различните специалисти. Индикаторът не отговаря на критериите валидност, надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност, възможност за интерпретация. Липсва преходната фаза – субкомпенсация, която е често срещана в практиката и е обект на повлияване чрез корекция на лечението. Следва да се преработи.
7.	Относителен дял на насочени от специалист за хоспитализация от всички прегледани.	Броят насочени лица от специалист за хоспитализация, умножен по 100 и разделен на броя прегледани.	Ниско информативен показател за качество. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр. Не отчита спецификите на различните заболявания и тежестта на пациентите при различните специалисти. Индикаторът не отговаря на критериите валидност, надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност. В повечето случаи от практиката хоспитализацията се препоръчва от лекаря от СИМП и пациентът е връщан при ОПЛ за издаване на направление за хоспитализация.
8.	Относителен дял на насочените за хоспитализация от преминалите в лечебни заведения за извънболнична помощ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа.	Броят насочени за хоспитализация лица от лечебни заведения за специализирана медицинска помощ с легла, умножен по 100 и разделен на броя преминали в този вид лечебни заведения .	Не е показател за качество. Не се отчита ефекта на системата за заплащане в БП - КП и КПр. Не отчита спецификите на различните заболявания и тежестта на пациентите при различните специалисти.

Болнична помощ. Оставаме с впечатлението, че не са взети предвид всички видове лечебни заведения за болнична помощ, описани в чл.9 на ЗЛЗ.

Коментари по „индикатори“ за ЛЗ за болнична помощ:

№	Индикатори	Начин на изчисление	Коментар
1.	Средно време за чакане при планова хирургия и терапевтични специалности (по видове процедури; по специалности).	Общото време за чакане, разделено на броя записани в листата на чакащите.	Нискоинформативен показател за качество, свързан не толкова с дейността на ЛЗ, колкото с финансови рестрикции.
2.	Разпределение на оперираните болни, постъпили по спешност според срока на извършване на операцията: 2.1. до 6 ч. от постъпването; 2.2. над 6 ч. от постъпването.	Броят болни постъпили по спешност, оперирани в съответния срок след постъпването, умножен по 100 и разделен на общия брой на оперираните болни постъпили по спешност.	Времето на извършване на операцията е по лекарска преценка.
3.	Средно време за чакане в спешно отделение	Общото време за чакане в спешно отделение, разделено на броя преминали.	Нвъзможност за измерване на показателя
4.	Случаи с отказана хоспитализация /относителен дял/	Броят случаи с отказана хоспитализация, умножен по 100 и разделен на общия брой на насочени за хоспитализация .	Няма място в БП
5.	Изпълнение на специфичните качествени показатели, посочени в съответните медицински стандарти /относителен дял/.	Броят изпълнени специфични качествени показатели от съответния медицински стандарт, умножен по 100 и разделен на броя специфични качествени показатели.	Несъответсвието води до отнемане на разрешително за дейност
6.	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на апаратура и оборудване за съответното ниво на компетентност /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за апаратура и оборудване, умножен по 100 и разделен на броя показатели за апаратура и оборудване (за съответното ниво на компетентност).	Несъответсвието води до отнемане на разрешително за дейност
7.	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на човешките ресурси (достатъчност, квалификация, съотношение лекари/специалисти по здравни грижи) за съответното ниво на компетентност /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за човешки ресурси, умножен по 100 и разделен на броя показатели за човешки ресурси (за съответното ниво на компетентност).	Несъответсвието води до отнемане на разрешително за дейност
8.	Съответствие с медицинските стандарти по отношение на обема и обхвата на дейността /относителен дял/.	Броят изпълнени показатели от съответния медицински стандарт за обем и обхват на дейността, умножен по 100 и разделен на броя показатели за обем и обхват на дейност (за съответното ниво на компетентност).	Несъответсвието води до отнемане на разрешително за дейност
9.	Непланирана рехоспитализация в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза.	Броят рехоспитализирани в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза, умножен по 100 и разделен на броя хоспитализирани за същата диагноза.	Липсва критерий, който да отграничава различните видове рехоспитализации
10.	Средна продължителност на болничния престой	Общият брой проведени леглодни, разделен на броя преминали болни.	Нискоинформативен показател на фона на бюджетни рестрикции. Зависи от вида на ЛЗ, неговият профил, тежестта на пациентите
11.	Предоперативен престой	Броят леглодни, проведени от болните до извършване на операция, разделен на броя оперирани болни, напуснали стационара.	Нискоинформативен показател за качество на фона на бюджетни рестрикции.
12.	Непланирано отлагане на оперативна интервенция /относителен дял/.	Броят болни с отложена операция, умножен по 100 и разделен на броя оперирани болни.	Не е показател за качество на фона на „пътечна“ медицина.
13.	Съответствие на диагнозите: 13.1. съответствие между приемна и окончателна диагноза; 13.2. съответствие между основна и патоморфологична диагноза; 13.3. съответствие между приемна и оперативна диагноза. /относителен дял/	13.1.Броят случаи със съвпадение на приемна и окончателна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя преминали болни. 13.2. Броят случаи със съвпадение на основна и патоморфологична диагноза, умножен по 100 и разделен на броя преминали болни. 13.3.Броят случаи със съвпадение на приемна с оперативна диагноза, умножен по 100 и разделен на броя оперирани болни.	Неудачно използване на разнообразни термини. Не са отчетени случаите на полиморбидни пациенти. Нискоинформативен показател на фона на деформации в здравната система.
14.	Честота на регистрирани ВБИ.	Броят регистрирани ВБИ, умножен по 100 и разделено на броя преминали болни.
15.	Брой пациенти с проведени контролни прегледи след дехоспитализаци.	Броят пациенти с проведени контролни прегледи след изписване, умножен по 100 и разделен на броя изписани пациенти.	Не е показател за качество на БП, неясна дефиниция, зависи от множество фактори извън лечебното заведение
16.	Изход от проведеното лечение: 16.1. оздравели пациенти; 16.2. пациенти с подобрение; 16.3. пациенти без промяна; 16.4. пациенти с влошаване; 16.5. умрели.	Броят пациенти, напуснали стационара от всяка от групите по т. 16.1 – 16.5., умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара.	Статистически показател, неточен, тъй като не се взима предвид тежестта на лекуваните пациенти. Голям потенциал от подаване на погрешна информация.
17.	Болничен леталитет 17.1. преди започване на основното лечение; 17.2. по време на основното лечение без регистрирано усложнение; 17.3. по време на основното лечение, с регистрирано усложнение.	Броят починали болни в стационара, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни.	Статистически показател, неточен, тъй като не се взима предвид тежестта на лекуваните пациенти..
18.	Постоперативен леталитет на оперираните болни според вида на операцията.	Броят на умрелите болни по време и след операцията, умножен по 100 и разделен на оперираните болни напуснали стационара.
19.	Честота на умрели бременни, раждащи и родилки.	Броят умрели бременни, раждащи и родилки, умножен по 1000 и разделен на броя на родилките.
20.	Перинатална смъртност	Броят мъртвородени и умрели до 7-я ден след раждането деца, умножен по 1000 и разделен на броя родени.
21.	Раждания с усложнения	Броят раждания с усложнения, умножен по 100 и разделен на общия брой раждания.
22.	Раждания с цезарово сечение	Броят раждания с цезарово сечение, умножен по 100 и разделен на общия брой раждания.
23.	Болничен леталитет при недоносени деца	Броят умрели недоносени деца в стационара, умножен по 100 и разделен на броя родени недоносени.
24.	Болничен леталитет при доносени деца	Броят умрели доносени деца в стационара, умножен по 100 и разделен на броя родени доносени.
25.	Относителен дял на болните с постоперативни усложнения	Броят оперирани с усложнения, умножен по 100 и разделен на броя оперирани.
26.	Постоперативен леталитет	Броят умрели в стационара след операция болни, умножен по 100 и разделен на броя оперирани.	Не разбираме каква е разликата с показател N 18
27.	Болничен леталитет при остър миокарден инфаркт	Броят умрели в стационара от остър миокарден инфаркт, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с остър миокарден инфаркт.
28.	Болничен леталитет при инсулт	Броят умрели в стационара от инсулт, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с инсулт.
29.	Болничен леталитет при коронарен байпас	Броят умрели в стационара при коронарен байпас, умножен по 100 и разделен на броя напуснали стационара болни с коронарен байпас.
30.	Миокарден инфаркт след коронарна ангиопластика	Броят болни с настъпил миокарден инфаркт след коронарна ангиопластика, умножен по 100 и разделен на броя болни с коронарна ангиопластика.
31.	Настъпил инсулт след каротидна ендартеректомия	Броят болни с настъпил инсулт след коронарна ангиопластика, умножен по 100 и разделен на броя болни с каротидна ендартеректомия .
32.	Основателни жалби спрямо общия брой жалби и брой пациенти.	Броят основателни жалби от пациенти, умножен по 100 и разделен на общия брой жалби (пациенти).	Може да бъде част от оценката на удовлетвореността на пациента, но не и показател за качество. Известен е подходът в съвременни условия за определяне на жалбите като основателни или не. Жалбите могат да бъдат по повод, който не касае медицинската дейност на ЛЗ. Индикаторът не отговаря на критериите надеждност, чувствителност, специфичност, безпристрастност, полезност, възможност за интерпретация, сложност за изпълнение.

Уважаеми д-р Москов,

Поради изложените по-горе аргументи, считаме, че документът се нуждае от генерална промяна и критичен преглед. Предлагаме Проектът на наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Индикатори на системата на здравеопазването” в този му вид да бъде изтеглен. Убедени сме, че проект с такава важност и обхват трябва да бъде широко обсъден с експерти от различните области на медицината, след което да бъде приет на Комисия по стандарти и качество на медицинската дейност с участието на представители на БЛС, пациентски организации, медицински дружества и институции. Създаването на индикатори за оценка на качеството на медицинската дейност касае всички области на медицината и според нас следва да бъде постигнат консенсус по отношение на индикаторите. Това е практика в страните, където подобни индикатори се използват от години. БЛС има готовност за участие в такава работна група, за да се избегне въвеждането в клиничната практика на индикатори, които биха довели до деформиране на медицинската документация и отрицателни ефекти върху системата на здравеопазване като цяло.

С УВАЖЕНИЕ,

Д-Р ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ

ПРЕДСЕДАТЕЛ НА УС НА БЛС